Un parcours de soins est l’organisation globale des soins (médicaux, paramédicaux, sociaux et médico-sociaux) pour accompagner un patient. Le parcours a pour vocation d’assurer une prise en charge efficiente, adaptée aux besoins de la personne, et ainsi d’éviter les ruptures de soins du patient. Cela permet également une meilleure coordination territoriale des professionnels de santé.
Le département du Bas-Rhin est sous-doté en structures d’accueil pour personnes âgées, et les sorties d’hospitalisation souvent trop précoces fragilisent le retour à domicile. Ces difficultés, accentuées par l’isolement social ou la précarité, augmentent le risque de réhospitalisation.
Face à ce constat, la CPTS Strasbourg a constitué un groupe de travail pluriprofessionnel qui œuvre depuis 2024 à améliorer la coordination autour du retour à domicile. L’an dernier, le groupe a promu la carte de coordination des soins et l’outil PARCEO, facilitant le partage d’informations entre acteurs de santé.
En 2026, l’objectif est de co-construire un parcours de sortie d’hospitalisation pour fluidifier les transitions, anticiper les besoins des patients et des professionnels de santé du territoire.
Le territoire de la CPTS Strasbourg compte 3138 patients atteints d’insuffisance cardiaque, représentant 20,48% de l’effectif départemental. Une part importante de ces patients ne bénéficie pas d’un suivi cardiologique régulier, les exposant ainsi à un risque majeur de décompensations et d’hospitalisations inévitables.
La CPTS Strasbourg s’engage ainsi dans la structuration d’un parcours insuffisance cardiaque à l’échelle du territoire. Cette démarche s’inscrit dans le cadre du projet CAPRIC, porté conjointement par plusieurs CPTS du Bas-Rhin et de la Moselle. Elle vise à renforcer la coordination entre professionnels de santé de ville et établissements, en lien avec les outils et ressources existants.
Les objectifs sont multiples : renforcer le diagnostic et le bilan initial de l’insuffisance cardiaque par des formations dédiées, promouvoir la téléexpertise via Omnidoc, optimiser la prise en charge médicamenteuse selon les recommandations, renforcer la prise en charge non médicamenteuse (ETP, réentraînement à l’effort), et sensibiliser le grand public aux signes d’alerte de l’insuffisance cardiaque.
